VIH. Indalecio Miguel Sánchez Onrubia

VIH

Bibliografía:

Fauci AS, Lane HC. Enfermedad por el virus de la inmunodeficiencia humana: SIDA y procesos relacionados. In: Fauci AS, Braunwald E, Isselbacher KJ, Wilson JD, Martin JB, Kasper DL, Hauser SL, Longo DL editores. Harrison. Principios de Medicina Interna. 14 ed. Madrid: McGraw-Hill; 2000. p. 2034-2107.

El virus de la inmunodeficiencia humana, más conocido por el acrónimo VIH, se trata de una infección vírica que produce el Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA). El virus, aislado por primera vez en 1983, es un virus ARN de la familia de retrovirus (Retroviridae) que pertenece a la subfamilia lentivirus. Su característica esencial es la transcripción inversa de su ARN genómico a ADN gracias a la actividad de la enzima transcriptasa inversa.

La infección por el VIH es preferentemente una enfermedad de transmisión sexual en todo el mundo, tanto por contactos homosexuales como heterosexuales, siendo el coito anal receptivo el que más probabilidades infectivas confiere, así como el contagio del varón a la mujer. Siendo mucho menos eficaz la transmisión mediante sexo oral. El VIH puede transmitirse a través de sangre y hemoderivados, incluso mediante la utilización de material inerte contaminado como puedan ser agujas o jeringuillas. El VIH también puede transmitirse al feto durante el embarazo incluso desde el primero y segundo trimestre, sin embargo, la frecuencia de la transmisión maternofetal alcanza su máximo en el periodo perinatal, alcanzado cifras el torno al 25% en casos de madres no tratadas, evitándola si el embarazo es controlado, se administra tratamiento antirretroviral a la madre, se programa cesárea y se desestima la lactancia materna, ya que ésta última produce un riesgo atribuible del 7 al 22%.

Lo característico de la enfermedad causada por el VIH es la profunda inmunodeficiencia que deriva principalmente de un déficit progresivo, cuantitativo y cualitativo de la subpoblación de linfocitos T que expresan CD4, molécula que se encuentra en la superficie de los mismos y que funciona como el principal receptor celular del VIH. Cuando el número de LT CD4+ desciende por debajo de 350células/mm³ el paciente queda expuesto a infecciones oportunistas y neoplasias,  que si llegan a disminuir a 200células/mm³ definen el cuadro de SIDA. La Terapia AntirRetroviral de Gran Actividad (TARGA) que consiste en la asociación de varios fármacos, debe administrarse para que la carga viral llegue a ser indetectable y el número de células T CD4+ aumente por encima de los niveles de riesgo.

Valoración de quemaduras. Indalecio M. Sánchez Onrubia. 8/11/11

QUEMADURAS.

He elegido este libro por la facilidad en la explicación de la valoración de las quemaduras.

Bibliografía:

Elena M P. Cura de quemaduras .En: González I C, Herreros A. Técnicas y procedimientos de enfermería.1ed. Madrid:DAE;2009.p.157-163.

Las quemaduras son lesiones producidas en la piel o mucosas debidas a calor, frio, electricidad, productos químicos corrosivos, sol o radiaciones ionizantes.

En la atención de una persona quemada se debe realizar una valoración inicial para conocer la importancia de la quemadura, debiendo considerar aspectos como extensión, profundidad, el lugar afectado, así como las características del afectado.

Dentro de la extensión se debe cuantificar el porcentaje de superficie corporal lesionada, para ello se puede utilizar la regla de Wallace (de los nueve), que consiste en dividir el cuerpo en regiones que representan múltiplos de nueve del total (mano del paciente representa el 1% de superficie corporal) Ésta no se utilizará en niños por las diferencias existentes en la superficie craneal y extremidades inferiores (utilizar clasificación Lund y Browder). Dependiendo de la profundidad se clasificaran en 3 Grados, pudiendo existir dentro de la misma lesión diferentes grados. En el grado 1, habrá afectación de la epidermis, teniendo la piel un aspecto eritematoso y edematoso, siendo muy dolorosa, curándose espontáneamente sin cicatriz. En el grado 2, se podrán distinguir las superficiales y las profundas. En las primeras se afectara la epidermis y 1/3 de superficial de la dermis, siendo muy dolorosas con la piel rosada y con ampollas, curándose espontáneamente y con cicatriz. En las profundas estará afectada la epidermis y la dermis, produciéndose una lesión con escara no dolorosa, curándose lentamente con cicatriz y pérdida de vello. En las de 3º grado  estarán afectada la piel y los anejos, produciéndose una escara no dolorosa, cuya curación será muy lenta con cicatriz pudiendo existir retracción o necesidad de un injerto. Existe un 4º grado en donde estarán afectados los tendones, huesos y articulaciones. Habrá que tener en cuenta el lugar de la quemadura, ya que en cara, cuello, manos, pies, genitales, orificios naturales y en los pliegues del cuerpo estas revisten mayor gravedad. Como además la edad (menores de 14 años o mayores de 60 años), el estado físico, la existencia de enfermedades previas (cardiopatías, diabetes etc.), así como la pérdida masiva de líquidos, la infección o afectación de las vías respiratorias.

Bibliografia. Cuidados Paliativos. Indalecio M. Sánchez Onrubia.

CUIDADOS PALIATIVOS EN ATENCIÓN PRIMARIA.

Este libro está integrado integramente a los cuidados paliativos.

Bibliografía:

López Martínez R, Nespral M, Rexach L, Gómez R, Pérez N. cuidados paliativos en atención primaria. En: Espejo M D. Cuidados paliativos.1ed. Madrid:Paradigma;2000.p. 139-173.

Los cuidados paliativos se basan en el tratamiento del control del dolor y de los demás síntomas físicos y psicosociales, de forma continuada  hasta el último momento de la vida para conseguir mejorar o mantener la calidad de vida, mediante el alivio del sufrimiento producido por la enfermedad tumoral, tanto en el paciente como en su entorno familiar. Para ello se requiere de un equipo multidisciplinar cuyo objetivo será el bienestar del paciente. Dentro de este equipo se encuentra la enfermería, que además de realizar técnicas y administración de medicamentos, llevará a cabo intervenciones como: la exploración del paciente en la primera visita; valorar durante el seguimiento de la evolución de los síntomas y problemas detectados con anterioridad; detectar posibles complicaciones que puedan surgir, tanto al paciente como a la familia; comprobar la correcta administración de los tratamientos prescritos y los mecanismos de confort, corrigiendo los errores; educar a la familia sobre los cuidados básicos (higiene, alimentación…) como de los específicos (curas, tratamientos…); registrar los datos de interés en la historia cínica; etc.

El síntoma más frecuente que determina la calidad de vida del paciente es el dolor. Antes de iniciar el tratamiento es esencial alcanzar un diagnostico exacto del síndrome doloroso. La O.M.S. propone una “escalera analgésica” limitada a un pequeño número de fármacos, para su fácil y correcto manejo. Corresponden al primer escalón los fármacos no opiáceos entre ellos destacar el ácido acetilsalicílico, paracetamol y los AINES (antiinflamatorios no esteroideos), pudiéndose administrar junto con coadyuvantes. El segundo escalón corresponden a fármacos opiáceos débiles como la codeína, también pudiéndose administrar con coadyuvantes. El tercer escalón corresponde con fármacos opiáceos potentes, cuyo fármaco de elección es la morfina.

Otros síntomas comunes en la fase terminal corresponden con síntomas digestivos (náuseas y vómitos, estreñimiento, anorexia / caquexia, diarrea, obstrucción intestinal, disfagia), síntomas respiratorios (disnea, tos, hipo), síntomas neuropsiquiátricos (ansiedad, depresión, cuadro confusional, insomnio), síntomas urológicos (incontinencia, retención urinaria, espasmo vesical, hematuria).

Además de actuar en los síntomas anteriores se debe atender también a cuidados generales, así se deberá atender a la higiene corporal y del medio físico, a la alimentación y nutrición,  a los cuidados de la boca como de la piel (especialmente evitar úlceras por presión).

Bibliografia. Enfermedades de la piel. Indalecio M. Sánchez Onrubia 1/11/11

PSORIASIS DEL CUERO CABELLUDO.

He elegido esta enfermedad de la piel ya que es muy frecuente, y las consecuencias desagradables que tiene sobre las personas que la padecen.

Bibliografia:

Sola-Ortigosa J, Sánchez-Regaña M,Umbert-Millet P. Psoriasis del cuero cabelludo. Actas Dermosifiliogr.2009;100:536-543

La afectación de la psoriasis en el cuero cabelludo afecta al 50-80% de los pacientes con esta enfermedad, ya sea concominante o no en otras localizaciones corporales. Frecuentemente es la primera localización de la enfermedad y puede mantenerse durante años a pesar de la remisión en otras áreas. Los signos y síntomas más frecuentes en general y con afectación al cuero cabelludo y que más preocupan a los pacientes son la descamación (86%), el prurito (73%). En el 40% de los pacientes se ha presentado la enfermedad durante más de 20 años. La descamación puede ser parcheada, difusa o fina. No cursa con pérdida del cabello, aunque puede presentar un efluvio telógeno y reducción de la densidad del mismo en la zona de las placas. En  el diagnóstico la afectación del cuero cabelludo debe hacernos sospechar de enfermedad psoriásica y buscar lesiones en zonas comúnmente implicada, como las rodillas, los codos y las uñas. Deben descartarse otras enfermedades como son la dermatitis seborreica, la infección micótica o la dermatitis de contacto alérgica.

Los efectos en la calidad de vida son muy importantes, ya sea por su cronicidad como por su prevalencia, aunque no amenace la vida del paciente. Los efectos emocionales y sociales están bien documentados en la formas moderadas-graves con lesiones extensas, antiestéticas e invalidantes. Las limitaciones importantes en el 30-50% de los pacientes tienen que ver con las vacaciones, deporte, trabajo, relaciones interpersonales, vida en el hogar y relaciones sexuales. Existen cuestionarios útiles para valorar la calida de vida, como es el cuestionario SF-36, el Psoriasis Disabiliti Index o el Scalpdex.

En cuanto al tratamiento el principal objetivo debe ser individualizar el mismo en función de las características clínicas de cada paciente y de las peculiaridades de esta localización. La respuesta debe ser duradera en le tiempo con periodos libres de enfermedad. No existe tratamiento alguno que consiga la remision absoluta de la enfermedad psoriásica, por lo que las medidas irán encaminadas al control parcial y temporal de las lesiones. Hay múltiples terapias (fototerapia, rayos Grenz, queratolíticos, alquitrán de hulla, antifúngicos, retinoides, etc).aunque el tratamiento por excelencia son los corticoesteroides, junto con análogos de la vitamina D. El perfil farmacológico es la aplicación intermitente pocas veces por semana, en forma de loción, espuma o emulsión.

Cancer de mama: Indalecio M. Sánchez Onrubia.

Bibliografía

Arias JI, Milla AI. Patología de la mama. Enfermería Médico-Quirúrgica Volumen I. Ed Tebar 2000. p.436-449.

Fougo JL,Dinis-Ribeiro M,Araújo C,Dias T,Reis P,Giesteira L,et al. Impacto de la linfadenectomía sobre la recurrencia axilar y la morbilidad del miembro superior en pacientes con cáncer de mama y ganglio centinela negativo. Estudio prospectivo aleatorizado. Cir Esp.2011 May;89(5):307-16.

He elegido esta bibliografía porque he llegado a ella por medio de internet.

Cáncer de mama

El cáncer de mama (CM) es la neoplasia maligna más frecuente en la mujer occidental y la principal causa de muerte por cáncer. En España la frecuencia anual es de 58/100.000, con un incremento anual en su incidencia del 2%. Se desconoce la etiología  de la enfermedad aunque se han relacionado distintos factores de riesgo, como pueden ser:

-       Factores hormonales que impliquen incremento de exposición a los estrógenos como puede ser el menor número de partos, la menarquía precoz o menopausia tardía o la toma prolongada de anticonceptivos.

-       Factores genéticos: mutaciones del gen BRCA1 (cromosoma 17q21) que implica también riesgo de carcinamo ovárico. Mutaciones en BRCA2. Oncogenes como HER-2/erbB2, myc, H-ras. Síndromes hereditarios que implican mayor riesgo de CM como la enfermedad de Cowden, síndrome Muir-Torre, síndrome de Peutz-Jeghers o la ataxia telangiectasia.

El CM es una entidad heterogénea, tanto en su etiopatogenia como presentación anatomopatológica. Su forma más frecuente es el adenocarcinoma derivado del epitelio de revestimiento ductal. Sin embargo, entre la patología maligna de la mama no encontramos el carcinoma lobular in situ, intraductal con o sin Paget, lobular invasivo, medular o tubular. Otros poco frecuentes, como carcinoma inflamatorio o enfermedad de Paget.

El diagnóstico se basa en el estudio de imagen ecográfica o mamográfica de un nódulo mamario o bien en hallazgos en las pruebas de screening aplicadas sobre la población de riesgo. Completado con las características anatomopatológicas mediante obtención por punción-aspiración con aguja fina (PAAF) o con aguja gruesa (PAG).

Una vez hecho el diagnóstico, el tratamiento y pronóstico se determinará en función del estadiaje. Manejo que incluye tratamiento quirúrgico, médico con quimioterapia y hormonoterapia además de radioterápio. El tratamiento incluye exéresis quirúrgica que tiende a ser más conservadora a medida que se van realizando estudios aleatorizados que los apoyan. Mediante  la determinación del ganglio centinela se permite la preservación del drenaje linfático regional, evitando la linfadenectomía axilar cuando éste resulta negativo, lo que tras un seguimiento de al menos 60 meses de pacientes no detectó recurrencia ganglionar axilar, con una supervivencia global y libre de enfermedad similar a pacientes tratados con linfadenectomía.

Bibliografia. Heridas y contusiones. Indalecio M. Sánchez Onrubia

Rubio JC. Traumatismos: contusiones, heridas y suturas. In: Piriz R, de la Fuente M, editores. Enfermería medico-quirúrgica.2 ed. Madrid: DAE paradigma; 2009. p. 58-63.

La causa de elección de estos dos capítulos es no encontrar mejores artículos donde expliquen de mejor manera las contusiones y heridas.

TRAUMATISMOS: HERIDAS Y CONTUSIONES.

Las contusiones son causadas por traumatismos que ocasionan daños en los tejidos internos sin producir rotura de la piel  o mucosas. Dependiendo del grado de afectación se pueden clasificar las contusiones en tres grados y dependiendo de cada uno de ellos se podrán realizar diferentes cuidados de enfermería. Las de primer grado, las más leves, se caracterizan por la aparición de dolor y equimosis (“cardenal”, derivado de pequeña hemorragia de los capilares subcutáneos), en esta se podrá aplicar frio local (vasoconstricción) y analgesia suave. Las de segundo grado son debidas a un traumatismo más intenso, y se caracterizan por la aparición de hematoma (sangrado interno mayor, el hematoma puede ser reabsorbido, infectarse, fibrosarse o calcificarse). La actuación puede requerir la punción o administración de anticoagulantes para facilitar la reabsorción (pomadas heparinizantes, una vez controlado el sangrado interno), realizar una pauta analgésica, y valorar posibles complicaciones (fracturas,…). Las de tercer grado se deben a traumatismos muy intensos, en los que en un principio no se observa afectación de la piel, pero debido al aplastamiento de las partes internas provoca necrosis y la abertura de la piel formándose herida. Este grado debe de tratarse como una herida.

Las heridas son lesiones con solución de continuidad en la superficie de la piel o de las mucosas , con afectación variable de las estructuras adyacentes, que permite la comunicación entre el interior y el ambiente, permitiendo la entrada de cuerpos extraños al organismo. Las heridas presentan tres manifestaciones clínicas: dolor, hemorragia y separación de bordes. Estas se pueden clasificar de diferentes formas, según: su etiología (accidentales o quirúrgicas),agente productor (incisas, punzantes o contusas), profundidad (arañazo, desolladura, penetrante, perforante, empalamiento),  riesgo de infección (no infectadas, infectadas), la situación de cicatrización (simples o cerradas, abiertas con o sin pérdida de sustancia), su complejidad (superficial o profunda). Los cuidados de enfermería consisten en la cura (tratamiento en la aplicación de materiales y sustancias en una herida para conseguir pronta y efectiva cicatrización). Esta curación se produce mediantes dos mecanismos, regeneración tisular o cicatrización. Dentro de la cicatrización se pueden presentar dos tipos: por primera intención y por segunda intención, la elección va a depender de la clasificación de la herida (infectadas o sucias, o no infectadas o limpias).

Bibliografía. Inflamación e infección. Indalecio M. Sánchez Onrubia 2/10/11

Inflamación          

La inflamación es un proceso tisular constituido por una serie de fenómenos moleculares, celulares y vasculares de finalidad defensiva frente a agresiones físicas, químicas o biológicas. Los aspectos básicos que se destacan en el proceso inflamatorio son la focalización de la respuesta, que ésta es inmediata e inespecífica inicialmente, aunque puede favorecer el desarrollo posterior de una respuesta específica. El foco inflamatorio atrae a las células inmunes de los tejidos cercanos, las alteraciones vasculares van a permitir, además, la llegada desde la sangre de moléculas inmunes.

 De forma esquemática podemos dividir la inflamación en cinco etapas:

1-      Liberación de mediadores. Todo tejido lesionado libera mediadores de la inflamación.

2-      Efecto de los mediadores. Estas moléculas producen alteraciones vasculares y efectos quimiotácticos que favorecen la llegada de moléculas y células inmunes al foco inflamatorio.

3-      Llegada de moléculas y células inmunes al foco inflamatorio.

4-      Regulación  del proceso inflamatorio.

5-    Reparación. Llegada de fibroblastos y proliferación de vasos dentro de la herida.

Cuando una inflamación ve sobrepasada la localización inicial y se generaliza se denomina Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica (SIRS) caracterizado por la presencia de dos o más de los siguientes criterios: taquicardia, fiebre/hipotermia, leucocitosis, y taquipnea.

Infección.

Consiste en la inflamación tisular por un agente patógeno, sea de naturaleza bacteriana, vírica o fúngica. La infección limitada al foco primario se denomina localizada, si los mecanismos de defensa no son capaces de resolverla puede dar lugar a una infección generalizada. El concepto de bacteriemia implica la presencia de bacterias en la sangre (funguemia en caso de hongos, viremia en el de virus).

Cuando se produce una respuesta inflamatoria sistémica secundaria a una infección se denomina sepsis, precisa uno o más de los criterios de SIRS o cualquiera de los siguientes: alteración mental, edema significativo o hiperglucemia (glucosa > 120 mg/dl) Aumento de proteína C reactivo o procalcitonina.

El shock séptico se produce cuando hay una descompensación cardiovascular caracterizada por hipotensión (TAS < 90 mmHg/ TAM < 60 mmHg/ TAD < 40 mmHg) que persiste a pesar de la administración de líquidos, acompañada de alteraciones de la perfusión y disfunción orgánica. 

Bibliografía:

Salgado D, Rodriguez C. Bacteriemia, sepsis y shock séptico. Tratado de Geriatría para residentes. Capitulo 40. SEGG. 409-416.

García MA, Colmenero JD. Modelos pronósticos en bacteriemia y sepsis.  An Med Interna 2006;23:53-55.

Bibliografía. Valoración de enfermería. Indalecio M. Sánchez Onrubia- 26/09/11

     La valoración como componente clave en la toma de decisiones clínicas, y como parte primordial en el proceso enfermero, se realizará por parte del enfermero cada vez que haya contacto con el paciente. Consistiendo en la recogida de datos de carácter holístico, que abarca tanto las dimensiones físicas, evolutivas, intelectuales, sociales y espirituales del paciente. Estos signos y síntomas serán reflejados en la historia clínica del paciente y servirán para la realización de los diagnósticos de enfermería.

     En valoración de enfermería se pueden diferenciar varias formas de recoger y organizar los datos: la entrevista, la historia clínica y la exploración física(EF). Cada una de estas formas tiene una organización o sistemática establecida para alcanzar un propósito específico.

     Dentro de la entrevista, apoyada también en la observación, se obtiene información subjetiva (la que nos cuenta el paciente). Una buena entrevista debe estar bien estructurada, en ella se distinguen varias fases, como son: la preparación (apoyarse en la historia clínica del paciente, limitada en caso de ser la primera vez); orientación (exposición al paciente de la finalidad, la confidencialidad y el tipo de preguntas que se le harán); de trabajo (recogida de datos según un modelo que luego serán verificados en la EF. El profesional hará uso de técnicas y estrategias básicas de comunicación como identificación y resolución de problemas, preguntas directas y abiertas, utilizar los silencios, la escucha atenta, aceptación tácita, parafrasear, etc… );y de terminación (resumir la información obtenida, preparándolo para la exploración física).

     La historia clínica, que irá nutriéndose a partir de datos obtenidos en la entrevista, y que se realizará antes de la exploración física, seguirá  un modelo organizado de recogida de datos. En casi todos los centros sanitarios se sigue el modelo de los patrones funcionales, planteado por Marjory Gordon. Toda esta recogida de datos subjetivos nos dará indicios para encaminar la exploración física.

     La exploración física se realizará utilizando las técnicas de inspección, auscultación, palpación y percusión. En ella se obtendrán datos objetivos que se aportarán a la historia clínica o verificarán datos ya obtenidos en la entrevista.

Bibliografía.

Potter,P.A. Guía clínica de enfermería-Valoración de la salud. 3ªed. Madrid: Mosby/Doyma Libros;1995.