Bibliografía. VIH.

García-Lechuz JM, Cisterna R, Lozano R. El síndrome de la inmunodeficiencia adquirida: Implicaciones médico-quirúrgicas en la atención del paciente infectado por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). En: Navarro M. Aspectos inmunológicos de la cirugía. 1 ed. Zaragoza: Prensas Universitarias de Zaragoza; 1997: 333-355.

Desde la aparición en 1.981 del síndrome de inmunodeficiencia humana, un brote epidémico de cinco casos hasta entonces desconocido de neumonía por P. carinii en varones homoxesuales, la enfermedad se fue extendiendo de forma que en los Estados Unidos en 1.992 se registraron más de 1.000.000 de personas infectadas por el VIH y más de 200.000 enfermas de SIDA (casi la mitad fallecidas), siendo la tercera causa más frecuente de mortalidad entre los 25 y 44 años.

La enfermedad comienza con una fase aguda o de infección primaria por el VIH, caracterizada por un cuadro clínico pseudomononucleósico con cefalea, malestar general, mialgias, linfoadenopatías, exantema máculo-eritematoso no pruriginoso, semejando un cuadro gripal de varias semanas a pocos meses de evolución tras la infección y asociado a altos niveles de viremia y antigenemia. En esta fase hay un descenso parcialmente reversible del número de células CD4 con aumento del número de células CD8. El VIH manifiesta su especial predilección y tropismo por los linfocitos T cooperadores o células CD4 que van a ser las células diana de la infección y el marcador biológico más importante en cuanto al pronóstico y evolución de la enfermedad.

IMPLICACIONES DIAGNÓSTICAS Y TERAPEÚTICAS DE LA INFECCIÓN POR EL VIH. INDICACIONES QUIRÚRGICAS.

Los trastornos en el sistema inmune del paciente infectado por el VIH, de alguna forma son comparables con la inmunodeficiencia que se presenta en pacientes traumatizados graves, y quizás las consecuencias de la intervención quirúrgica aplicada en ambos casos conserven cierta similitud.

Por otro lado, muchas intervenciones quirúrgicas en pacientes con SIDA son realizadas en condiciones más favorables que en los pacientes politraumatizados (situaciones urgentes, de shock séptico con gran destrucción tisular, por ejemplo).

Hay ocasiones en las que el cuadro clínico puede no existir, paciente asintomático, o estar formado por síntomas inespecíficos (fatiga, febrícula) y el cirujano debe interpretar el simple hallazgo de una adenopatía.

Mediante la biopsia pulmonar a cielo abierto se puede diagnosticar la presencia de citomegalovirus como agentes responsables de neumonías graves; con la biopsia cerebral se objetivan hallazgos de toxoplasmosis y linfoma cerebral, con casi ninguna complicación quirúrgica; la laparotomía exploradora también puede facilitar diagnósticos.

A pesar de su inmunodeficiencia, el paciente VIH+ tolera bien el trauma quirúrgico, con bajos índices de morbi-mortalidad relacionados con la intervención quirúrgica. La decisión de operar a un paciente infectado por VIH, debe basarse en el conocimiento de su estado inmunológico, en las ventajas e inconvenientes de la operación y en el momento clínico del paciente.

Bibliografía. Quemaduras.

Bautista P, Cerdá E, de la Cruz R, Esteban A, García A, Gómez R et. al. Técnicas terapéuticas generales. En: Esteban A, Portero MP. Técnicas de enfermería. 3 ed. Barcelona: Ediciones ROL, S.A.; 1993: 184-186.

MANEJO DE QUEADURAS

MATERIAL:

-       Bata, guantes y mascarilla estéril.

-       Lencería estéril.

-       Sábanas de tejido metálico poroso (Metaline).

-       Tijeras, pinzas de Pean, y pinzas de disección estériles.

-       Solución detergente antiséptica.

-       Sulfamidas argénticas en spray.

-       Suero salino estéril.

-       Tul graso, compresas, algodón y vendas estériles.

-       Tubos estériles para muestras de cultivo.

-       Maquinilla de rasurar.

TÉCNICA:

1.    Situar al paciente en una habitación individual, y evitar el intercambio de objetos con otros pacientes.

2.    Canalizar una vía venosa, para la inmediata reposición de líquidos, medicación, etc.

3.    Valorar la situación clínica del paciente (hemodinámica y respiratoria).

4.    Despojarle de toda ropa. Valorar la extensión y grado de las quemaduras.

5.    Vestirse con ropa estéril y lavarse las manos.

6.    Administrar sedantes para suprimir la angustia y analgésicos para evitar el dolor. En las quemaduras de tercer grado el área afectada está anestesiada.

7.    Rasurar los bordes de la zona afectada.

8.    Limpieza general del paciente con solución antiséptica.

9.    Limpieza de la zona afectada con una torunda y suero salino estéril abundante. Frotar los bordes de las escaras.

10. Desbridar el tejido necrosado, cortando con tijeras los esfacelos, ajustándose lo más posible al borde libre.

11. Limpiar los bordes con suero salino frotando hasta conseguir un área limpia.

12. Secar con paños estériles que no dejen residuos.

13. Aplicar spray sulfamidas argénticas en toda la superficie de la escara.

14. Si se utiliza vendaje oclusivo en las lesiones de las extremidades se colocará, después de la limpieza, tul graso y sobre éste compresas y algodón. Se vendará el miembro, sin hacer presión, en posición anatómica. No colocar esparadrapo sobre la piel.

15. Colocar al paciente sobre la sábana de tejido metálico poroso, para que la ropa no se adhiera a la piel y retenga el trasudado. Utilizar arcos metálicos para evitar el peso y el contacto con la ropa.

16. Repetir la cura cada 72 horas.

17. Vigilar la aparición de infecciones, si se produjeran, la cura se realizará cada 24 horas.

18. Tomar muestra de cultivo de la zona lesionada cada 72 horas, y hemocultivo cada semana, antes si hay sospecha de infección.

Bibliografía. Dermatología -Micosis fungoide-.

Sudy E. Linfomas cutáneos. En: Herane MI, Urbina F. Dermatología II. 1 ed. Santiago, Chile: Publicaciones Técnicas Mediterráneo Ltda.; 2001: 116-118.

LINFOMAS CUTÁNEOS –MICOSIS FUNGOIDE-

Es un linfoma de células T cooperadoras que se origina en la piel. Recibe este nombre debido a la tendencia de formar masas tumorales exofíticas con el aspecto de callampas silvestres.

CLÍNICA

La forma de presentación es por etapas, lentamente progresivas en el tiempo.

Etapa premicótica: el cuadro se sospecha, pero no se puede confirmar. Aparecen manchas eritematosas pruriginosas en la zona proximal de los muslos, glúteos o mamas en mujeres, a las cuales se les hace el diagnóstico de dermatitis inespecífica.

Etapa mancha: es la primera etapa, cuando el diagnóstico del linfoma ya es claro, y la lesión cutánea es una mancha. Las lesiones con el tiempo van comprometiendo cada vez más un área mayor de la superficie corporal. En el linfoma T cutáneo lo característico por ser una neoplasia, es la monoclonalidad.

Etapa placa: corresponde al momento en que las lesiones se engruesan y se hacen palpables. Es en esta etapa cuando el prurito es más intenso, siendo en ocasiones intolerable para el paciente. Las placas pueden ser redondas, ovaladas o arciformes.

Etapa tumoral: en esta etapa aparecen las lesiones exofíticas como callampas; por lo general se originan en placas, pero en un 10% de los casos se originan sobre piel sana. La necrosis y la ulceración de los tumores son comunes, pudiendo ser la puerta de entrada para un proceso séptico.

A pesar de que la histopatología varía según las diferentes etapas, hay algunos elementos característicos que ayudan a realizar el diagnóstico, estos son: epidermotropismo, microabcesos de Pautrier, linfocitos con un halo perinuclear, linfocitos en banda en la dermis papilar y linfocitos con núcleos cerebriformes.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Se debe diferenciar la micosis fungoide de la leucemia/linfoma de células T del adulto, la cual está relacionada con el retrovirus HTLV-I que se puede manifestar como una neoplasia o como un cuadro neurológico conocido como paraparesia  espástica. Debe sospecharse esta entidad frente a un cuadro clínico con el aspecto de una micosis fungoide, pero de rápida evolución. La serología específica permitirá aclarar el diagnóstico.

Bibliografía. Cuidados paliativos. 2/11/11.

Alburquerque E, Bleda M, Mena M, Ruiz C. El paciente terminal. En: Mompart MP, de la Fuente M. Enfermería Médico-quirúrgica. 2 ed. Madrid: DAE; 2009: 218-225.

Los cuidados paliativos ofrecen una atención integral al enfermo y a su familia en un momento de alta vulnerabilidad física y emocional. El desarrollo de la terapéutica es abordado por los equipos interdisciplinarios con el fin de prestar una atención integral.

La atención enfermera y el resto del equipo tienen como objetivo procurar el máximo bienestar y la comodidad del enfermo sin olvidar su entorno afectivo más próximo.

La comunicación como instrumento es el punto de partida para poder desarrollar el abordaje terapéutico desde un punto de vista holístico.

El control de los síntomas, la atención emocional y social, el trabajo en equipo y la organización de éste, son los pilares de los cuidados paliativos.

Los cuidados enfermeros desarrollan sus intervenciones en el marco de tres áreas: organizativa, ambiental y físico-relacional.

La importancia de la vigilancia, del control y registro de los síntomas, la detección de nuevos síntomas, así como la alerta ante cualquier situación de urgencia, será vital para una adecuada calidad asistencial. Parte de la actividad diaria de la enfermera es valoración y registro de los síntomas monotorizados (escalas numéricas, de 0 a10, escalas visuales analógicas, escalas de adjetivos, menor intensidad a insoportable).

La evaluación del dolor (y otros síntomas) no es puntual en el tiempo sino un proceso continuo que permite conocer de forma permanente la respuesta del enfermo a las medidas terapéuticas aplicadas, para ello, es preciso disponer de una documentación específica para los registros de enfermería.

El proceso de atención continuada de enfermería, es decir, valorar inicialmente al paciente y a su familia para detectar sus necesidades, elaborar un plan de cuidados, ejecutarlo y evaluarlo, resulta menos complejo que la elaboración de los diagnósticos enfermeros. El abordaje multidisciplinar y multidimensional que caracteriza a los cuidados paliativos dificulta la elaboración de  diagnósticos enfermeros independientes (ej. Dolor relacionado con un proceso neoplásico avanzado, deterioro de la integridad cutánea relacionado con la presencia de una lesión). La mayoría de las situaciones que se tratan son problemas reales (no potenciales), por lo tanto, problemas interdependientes (ej. Disnea asociada a la enfermedad terminal, náuseas y vómitos asociados con proceso neoplásico y con la administración de opiáceos).

Bibliiografía. Tumores. Rosa Roldán Belmonte. 17/10/11

Chicote S, Durán A, Fernández I, Iglesias S, Legido R. El paciente oncológico. En: Mompart MP, de la Fuente M. Enfermería Médico-quirúrgica. 2ed. Madrid: DAE; 2009: 166-174.

Las enfermedades cancerosas son la segunda causa de muerte en España, si añadimos a esto que el número de casos por año va en aumento y que la incidencia tiene una relación directa con el envejecimiento poblacional, se puede prever que dentro de poco será la primera causa de muerte.

Esta enfermedad tiene un  alto grado de morbilidad y los factores relacionados son la edad, la raza, el sexo, la genética, la dieta, la exposición ambiental, el tabaco, etc.

ETAPAS DE DESARROLLO DE UN TUMOR

Comienza cuando una célula de una población normal sufre una mutación genética que favorece su proliferación, convirtiéndose en una célula genéticamente alterada.

Esta célula y su descendencia se reproducen excesivamente experimentando el fenómeno denominado hiperplasia, además la progenie de la célula tiene un aspecto anormal en su morfología y orientación, displasia. Transcurrido un tiempo se produce otra mutación poco frecuente que altera el comportamiento celular. Si el tumor no traspasa ninguna barrera para invadir otro tejido se habla de cáncer in situ, así puede permanecer indefinidamente, pero si algunas células sufren nuevas mutaciones estos cambios genéticos facilitarían la invasión de tejido circundante y la entrada de células a la sangre o la linfa, en cuyo caso se clasifica como tumor maligno.

Estas células invasoras pueden iniciar otros tumores en otras partes del cuerpo, lo que se denomina metástasis.

Encapsulado de forma lenta, bajo índice mitótico y exentos de metástasis), o malignos (crecimiento rápido, infiltrante y expansivo, alto índice mitótico y metástasis frecuente).

En función del carácter benigno o maligno y de su tejido de origen se distinguen tres bloques: epiteliales (epitelio glandular, benigno –adenoma-, maligno –adenocarcinoma-; epitelio no glandular, benigno –papiloma-, maligno –carcinoma-), sarcomas (denominados según tejido de sostén) y embrionarios.

CLASIFICACIÓN DE LA EXTENSIÓN TUMORAL

El sistema TNM, establecido por la UICC (Unión Internacional Contra el Cáncer), se basa en determinar tres componentes que reflejan las vías de extensión local, linfática y hematógena de los tumores malignos.

T: extensión del tumor primario, tamaño (T1, T2, T3, T4).

N: presencia y extensión de las metástasis en los ganglios linfáticos regionales.

M: depende de la existencia o no de metástasis a distancia.

Bibliografía. Valoración del paciente. Rosa Roldán Belmonte. 26/09/11.

 Long BC. Perspectivas de la enfermería medicoquirúrgica. En: Long BC, Phipps WJ, Cassmeyer VL. Enfermería Medicoquirúrgica. 3 ed. Madrid: Harcourt. 1997.

       Cuando una persona ingresa por vez primera en un hospital o institución de salud, se le debe hacer una valoración inicial. La valoración se convierte en un proceso continuo, ya que como sabemos, la salud es un estado dinámico y en continuo cambio.

      Hay distintas formas de recoger la información para valorar, directamente del paciente (fuente primaria), mediante la recogida de datos -durante la entrevista, parte de la valoración que es la primera de las etapas del PAE y que va seguida del diagnóstico, planificación de cuidados, ejecución y evaluación-,  y  examen físico  -examen de la cabeza a los pies-; o a través de familiares, amigos, historia clínica del paciente, miembros del equipo de salud (fuentes secundarias). Siendo los datos objetivos o subjetivos. Por ejemplo:

DATO SUBJETIVO: Declaración del paciente referente a sus pensamientos o sentimientos, o manifestaciones de dolor,  náusea, prurito. Manifestaciones de temores, deseos, creencias, actitudes, valores, etc.

DATO OBJETIVO: Información perceptible por los sentidos externos y que puede ser confirmada por otros; vómitos, ruidos respiratorios audibles, ganglios linfáticos palpables, mal aliento.  Métodos utilizados: inspección, auscultación, palpación, percusión o uso del olfato.

       Los datos subjetivos son también muy importantes porque nos ofrecen información acerca de experiencia de la persona en cuanto a su sensación de malestar o de bienestar, pero son datos que no se pueden comprobar con exactitud. Por ejemplo en la escala de dolor, leve, moderado o fuerte, lo que para un paciente es leve, para otro puede ser moderado y al revés.

       Mientras que los datos objetivos son cuantificables, medibles y verificables, por ejemplo un nódulo que mide 3x4 cm medirá lo mismo aunque lo palpen distintos miembros del equipo de salud, o la temperatura corporal de 39.5 grados, etc.

       Los datos objetivos podemos obtenerlos mediante exámenes  médicos generales, realización de pruebas diagnósticas y por la inspección física realizada durante las actividades propias del cuidado de enfermería. Y los subjetivos mediante entrevista o a través de la historia de enfermería o mediante las interacciones sucesivas con el paciente o su familia.

    

     

Bibliografía. Traumatismos, heridas y contusiones. Rosa Roldán Belmonte. 10/10/11.

 Rubio JC. Traumatismos: contusiones, heridas y suturas. En: Mompart MP, de la Fuente M. Enfermería médico-quirúrgica, 2ª ed. Madrid: DAE; 2009: 58-62.

He basado mi trabajo en este libro porque me parece una obra fácil de consultar, y que expone los contenidos de una forma clara y bien estructurada, además aporta imágenes y fotografías muy instructivas, aparte de tablas, esquemas y dibujos que me resultan bastante aclaratorios y ayudan a clarificar y asimilar mejor los conceptos y los temas de la asignatura.

Traumatismo (del gr. Traumatismos = acción de herir), es una lesión de los tejidos por agentes mecánicos, generalmente externos. El origen de los traumatismos se puede asociar al origen de la especie humana, la piel fue un tejido que pronto descubrió el ser humano, al cazar a los animales y quitársela para hacer sus vestidos. Una de las enfermedades que sufrían los seres humanos de las cavernas fueron los traumatismos (heridas producidas por animales, caídas, lesiones infringidas unos a otros, etc.).

Contusión (del lat. contusio,-onis), son lesiones originadas por la acción violenta de instrumentos mecánicos que chocan sobre el organismo, produciendo diversas alteraciones, pero sin producir rotura de la piel o las mucosas, por la elasticidad de la piel que cede sin romperse. Las alteraciones que generan sobre el organismo pueden ser muy variadas y producirse una o varias, como desgarro muscular, rotura visceral, fractura, etc. Si las contusiones afectan a los órganos internos, reciben el nombre específico de la lesión que producen, fractura de fémur, hemorragia interna, etc.

Aunque no se produzca la pérdida de continuidad de la piel, en las contusiones la piel sufre los efectos del traumatismo, eritema (por vasodilatación local), edema, sangrado por rotura vascular, etc.

Herida (lat. ferire), es una lesión con pérdida de continuidad en la superficie de la piel o de las mucosas que da lugar a una comunicación entre el ambiente y el interior, permitiendo la entrada de agentes extraños al organismo.

Manifestaciones clínicas: dolor, hemorragia y separación de bordes (explicado en cuestionario nº 4, junto con fases y tipos de cicatrización).

Clasificación de las heridas:

-       Por el agente causal: punzante, incisa, contusa, penetrantes, herida de bala, por avulsión o en colgajo, por aplastamiento, desgarro o arrancamiento, por mordedura, por asta de toro, heridas de metralla, heridas quirúrgicas (postquirúrgicas).

-       Por el grado de pérdida de sustancia: erosiones, abrasiones o úlceras.

-       Por el tratamiento y cuidados enfermeros que precisa: heridas no infectadas, heridas infectadas, abscesos, heridas especiales: perforantes en tórax (neumotórax abierto), perforantes en abdomen y amputaciones traumáticas (brazo, pierna).  

Bibliografía. Infección e inflamación.Rosa Roldan Belmonte. 03/10/11

 Ricart M. Infección, fiebre, inflamación. En: Mompart MP, de la Fuente M. Enfermería Medicoquirúrgica. 2 ed. Madrid: DAE. 2009.

Wright R. Mecanismos biológicos  de defensa. En: Long BC, Phipps WJ, Cassmeyer VL. Enfermería Medicoquirúrgica. 3 ed. Madrid: Harcourt. 1997.

La infección es la respuesta inflamatoria secundaria a la presencia de microorganismos, es decir es el proceso que produce alteraciones funcionales debido a la presencia de un microorganismo.

Cuando una persona entra en contacto o está expuesta a un patógeno puede desarrollar una infección. Para que un antígeno produzca la infección en su huésped debe atravesar los mecanismos de protección del sistema inmunitario, como los mecanismos de barrera (piel), mucosas, y los elementos del sistema inmune. La pérdida de la integridad cutánea proporciona una puerta de entrada al germen invasor, pero las mucosas suelen ser la vía de entrada más común.

Existen cuatro fases en la patogenia de la infección: adherencia, unión de la bacteria a los receptores de las células; penetración, invasión del epitelio o del tejido submucoso; diseminación por sangre o linfa y producción de daño tisular.

La infección puede estar localizada en un aparato u órgano y después puede entrar en contacto con la sangre (bacteriemia), cuando sólo hay respuesta inmune es infección subclínica. O también pueden afectar a varios órganos o incluso a todo el sistema.

También hay que distinguir entre infección hospitalaria (nosocomial), es decir, adquirida en el medio hospitalario aunque se puede manifestar después de la estancia hospitalaria, o infección extrahospitalaria, cuando ya está presente en el paciente a su ingreso en el hospital.

La respuesta inflamatoria se puede iniciar por cualquier tipo de lesión, calor, frio, irradiación, químicos, traumatismo, lesión inmunológica, neoplasias e infección. Hay dos tipos de inflamaciones, agudas o crónicas.

En la respuesta inflamatoria se producen tres  respuestas fisiológicas, la respuesta vascular, la  exudado de líquidos y la exudado celular.

Los síntomas cardinales locales de la inflamación son: rubor, -hiperemia debido a la vasodilatación-; calor, -vasodilatación (vasos sanguíneos cercanos a la superficie de la piel)-; tumor, -hinchazón (exudado de líquidos al tejido)-; dolor –irritación química (bradiquinina) de las terminaciones nerviosas y presión del líquido en los tejidos-; y pérdida de la función.