Cirugia laparoscopica en enfermedades colorrectales. Indalecio M. Sánchez Onrubia

CIRUGIA LAPAROSCOPICA EN LAS ENFERMEDADES COLORRECTALES.

Balén E, Suárez J, Ariceta I, Oronoz B, Herrera J, Lera JM. Cirugía laparoscópica en las enfermedades colorrectales. Anales Sistema Sanitario Navarra.2005;28(3):67-80.

He elegido este articulo por la buena explicación de la cirugia laparoscopica de las enfermedades colorrectales.

La cirugía laparoscópica es técnicamente realizable para todas las enfermedades colorrectales susceptibles de ser operadas por laparotomía (enfermedad diverticular del colon, pólipos y poliposis del colon, reconstrucción de Hartmann, enfermedad inflamatoria intestinal, colitis isquémica, vólvulo de colon, angiodisplasia de colon, cáncer colon y cáncer de recto). Las condiciones básicas requeridas van a depender del paciente y del equipo quirúrgico; la experiencia y adiestramiento suficiente, así como la dotación tecnológica suficiente. Las contraindicaciones absolutas vienen dadas por la invasión de tejidos vecinos en canceres colorrectales, así como en trastornos de la coagulación y en cirugías de urgencias donde la intervención no debe demorarse. Otras contraindicaciones vienen dadas por pacientes con múltiples laparotomías, o tumores de gran tamaño. Los beneficios que aporta este tipo de intervención con respeto a la cirugía abierta (laparotomía), consisten en una menor estancia hospitalaria, un menor riesgo de infección de la herida y una mejor calidad de vida en el primer mes postoperatorio.

La cirugía laparoscopia para enfermedades colorectales esta poco extendida con respecto a otras cirugías laparoscópicas, como por ejemplo la colecistectomía. Este hecho se debe a las dificultades técnicas que entraña (cirugía de múltiples cuadrantes, control de vasos de gran calibre, utilizar ambas manos y estructuras anatómicas poco fijas con destreza), así como el hecho de que en las primeras se describieran implantes de cáncer en las heridas de trocares con cifras altamente alarmantes. Además existen unas dificultades añadidas: la cirugía laparoscópica asistida no se trata de una operación puramente laparoscópica, sino que va casi siempre asociada a una minilaparotomía con el objeto de extraer la pieza quirúrgica reseccionada, ayudarse con una mano o hacer suturas a cielo abierto. En estos últimos años el avance en la técnica hace posible llevar a término la operación sin necesidad de hacer esa pequeña laparotomía; la existencia de dificultades anestésicas debido a la mayor duración de la intervención, provocando hipotermia, mayor difusión del CO₂ insuflado en el abdomen, así como la posición del paciente en Trendelenburg forzada provoca dificultades para la ventilación mecánica; otra dificultad es el mayor costo con respecto a la cirugía abierta, debido al aumento del tiempo de quirófano, y del uso de tecnologías caras (clip, trocares, instrumentos especiales, etc), que hacen aumentar los gastos al sistema sanitario, en contraposición como ya hemos mencionado de una menor estancia hospitalaria, y una más pronta recuperación del paciente.

Bibliografia. Cirugia Lapararoscopica Monopuerto dispositivo Gel point. Indalecio M. Sánchez Onrubia.

Bibliografia:

Durán C, Valiño C, Del Castillo F, Navarrete S, Asensio M, Miras M. Cirugía Monopuerto en patología colorrectal: resultados preliminares. CIR ESP 2011;89 (9): 588-594.

Cirugía laparoscópica monopuerto con dispositivo Gel point^® en patologías colorrectales.

La comparación desde un inicio de las ventajas del abordaje por vía laparoscópica de la patología colorrectal frente al abordaje por laparotomía a llevado a la realización de numerosos estudios. Entre las ventajas de la cirugía laparoscópica cabe destacar el aspecto estético y de bienestar del paciente, menor dolor postoperatorio, mejor respuesta inmunológica, así como una más rápida incorporación a la vida laboral. Sin embargo los resultados son similares en tanto a morbimortalidad y resultados a largo plazo, preservando criterios oncológicos.

En el momento actual, desde la cirugía laparoscópica se están desarrollando abordajes que intentan reducir el traumatismo parietal (cirugía a través de orificios naturales, instrumental de 3mm, o cirugía a través de una incisión única, SILS^® , LESS ^®, Gel point^® .

En la técnica quirúrgica con dispositivo Gel point^®    se realiza bajo anestesia general y neumoperitoneo a presión de 14 mmHg, realizando una incisión en un principio de 3 cm puesto que es suficiente para la introducción del dispositivo, sin embargo dependiendo del tamaño y la dificultad para extraer la pieza de la incisión se extenderá a 5 cm .  Para el colon derecho el abordaje es transumbilicar, para el colon izquierdo se podrá realizar la incisión pararrectal. La ventaja de este dispositivo es que tiene una tapa de gel que permite la punción de hasta 4 trocares de trabajo, así como la extracción de la pieza y preparación de la anastomosis se realizara a través del mismo. Esta maniobra es posible pues el dispositivo está recubierto de plástico que protege la herida evitando la contaminación y la diseminación tumoral, después se coloca la tapa y se continua con la cirugía, sin pérdida de neumoperitoneo. La desventajas viene dadas por la dificultad que entraña en operaciones complicadas la triangulación de los trocares, aunque a base de experiencia se puede salvar esta desventaja, siendo una técnica factible, segura, y que mantiene criterios oncológicos, puediendose realizar por cirujanos habituados a cirugía colorrectal por vía laparoscópica convencional.

 

Fig.1.dispositivo  Gel point^® con 3 portales.                    Fig.2. dispositivo  Gel point^®

Cuidados Perioperatorios. Indalecio M. Sánchez Onrubia.

CUIDADOS PERIOPERATORIOS DE LA CIRUGÍA COLORRECTAL.

Bibliografía:

Valleur P. Entorno quirúrgico. Cirugía del tracto digestivo inferior.1ed. Barcelona: Elsevier Masson;2007.

La cirugía colorrectal presenta riesgos sépticos y tromboembólicos que es preciso prevenir. La preparación del paciente a la cirugía colorrectal precisa de la preparación intestinal (estudios prospectivos aleatorizados han demostrado que esta preparación carece de utilidad), con el objetivo de vaciar de materia fecal el intestino facilitando la cirugía. Se administrará un tratamiento antibiótico preventivo (activo contra gérmenes gramnegativos y anaeróbicos) 2 horas antes de la incisión y se mantendrá durante la intervención (no siendo necesario mantenerlo en el postoperatorio, a no ser que haya sido una intervención séptica). La anestesia suele ser general, teniendo cuidado de la hipercapnia que puede provocarse al realizar el neumoperitoneo o en ocasiones a un defecto del retorno venoso, en la cirugía laparoscópica. Se ha de tener en cuenta que el dolor en el postoperatorio va a ser proporcional al tamaño de la incisión (también se va a producir dolor en las cirugías laparoscópicas), para tratarlo se podrá emplear anestesia epidural postoperatoria, bomba de morfina intravenosa o morfina por vía subcutánea. Se controlará en el postoperatorio el tránsito intestinal, el estado del abdomen, la presión arterial, la temperatura, así como el volumen recogido por los drenajes. El sondaje gástrico no es obligatorio, aunque será necesario en un 15-20% de los pacientes debido a náuseas y vómitos. El sondaje urinario dependerá de la intervención, así como su duración. La profilaxis de las complicaciones tromboembólicas se realizaran en todo el perioperatorio (anticoagulación profiláctica), y con una duración que variará según el equipo. La reanudación inmediata de la alimentación está indicada y permite la rehabilitación precoz del paciente.

Bibliografía (trabajo de campo).Cirugia Digestiva.Indalecio M. Sánchez Onrubia.

Bibliografía:

Corella JM, Tarragón MªA, Corella JM, Corella L, Mas T. Procedimientos para la colocación de una sonda de yeyunostomía. Enfermería Integral 2006; septiembre: 34-37.

Elegido por lo importante de la alimentación después de cirugías digestiva.

Procedimientos para la colocación de una sonda de yeyunostomía.

Esta técnica quirúrgica consiste en la comunicación del intestino delgado proximal con la piel. La finalidad es la alimentación enteral del paciente, sustituyendo a la alimentación parenteral, consistiendo  en la colocación de un tubo en el yeyuno. Esta nutrición enteral se realiza cuando el circuito digestivo esta dañado o interrumpido, o para intervenciones del tracto gastrointestinal, ya sean  de estomago, esófago, hígado o páncreas(estenosis benignas esofágicas o gástricas, estenosis malignas esofágicas, gástricas o duodenales, dehiscencias duodenales, traumatismos duodenopancreáticos y pancreatitis necrohemorrágicas), donde se espera que el postoperatorio sea largo, haya posibles aspiraciones en el paciente o pueda haber posibles complicaciones de la cirugía. Está indicada para pacientes que tras una cirugía abdominal requieren quimioterapia o radioterapia, donde puede ser común la aparición de anorexia, vómitos, diarreas, es decir posibles estados de malnutrición.

Las precauciones que se deben de tener son que la sonda debe estar en la porción proximal del intestino delgado para no sustraer un tramo importante en las funciones digestivas. Durante los 15 primeros días se aconseja realizar las curas del estoma con agua y jabón, secando bien  y aplicando solución antiséptica y gasas estériles, teniendo precaución para no tracción y provocar su salida del asa intestinal. También mantener el catéter permeable, realizando lavados con suero fisiológico. La sonda no debe de obstruir el tránsito, ni dificultar la progresión de los jugos biliopancreáticos.

Hay dos grupos de técnicas de yeyunostomias: las laterales (técnica de Witzel, técnica de Delang, y lateral directa), y las terminales o con anastomosis (yeyunostomia en Y, yeyunostomia en omega). Esta sonda será colocada en quirófano por un cirujano digestivo.

Las observaciones que hay que realizar son el estricto control sobre la entrada de alimentación enteral, realizando un balance de perdidas ya que en algunos casos hay presencia de diarreas y de dolor abdominal de tipo cólico por una incorrecta administración (excesivamente rápida o fría). Por lo demás el portador no requiere de ningún cuidado especial, aunque se debe de tener permeable la sonda y que el roce de esta con la pared abdominal pueda producir una escara.