Bibliografía (trabajo de campo). Rosabel Soriano Alcahut. 11/11/2011

Guisado Barrilao R, Mora Rivas C. Diverticulitis. Cáncer de colon. En: de la Fuente Ramos M, Píriz Campos R. Vol. 3. 1ªed..España: DAE; 2001. p. 1318-1327

He elegido este libro porque trata el cáncer de colon de una forma clara y sintetizada.

CÁNCER DE COLON. MEDIDAS TERAPEÚTICAS

El cáncer de colon (y recto) es la tercera causa de neoplasia en el mundo y la segunda en los países occidentales. En los últimos 40 años su incidencia ha ido aumentando de forma progresiva y, sin embargo, la supervivencia de los pacientes ha mejorado escasamente.

Si se tiene en cuenta que el tratamiento quirúrgico en fases iniciales ofrece un elevado porcentaje de capacidad de curación, son importantes todos aquellos esfuerzos que conlleven un diagnóstico y tratamiento precoz de la enfermedad, así como las medidas necesarias para la prevención primaria en la población general y en los grupos de riesgo.

El tratamiento de elección es la cirugía, bien sea en su intención curativa o paliativa. El tipo de tratamiento quirúrgico varía según la localización tumoral y la presencia o no de complicaciones (perforaciones, obstrucción, etc.), pero en general cuando el fin es curativo, se debe resecar el segmento afecto por la neoplasia, ampliando a 4-5 cm de intestino sano en ambos extremos y los ganglios linfáticos regionales, con exéresis de mesocolon y ligadura de la  rama arterial cólica correspondiente. La resección del segmento colónico afecto a la anastomosis con intestino sano es siempre la intervención deseable. En el caso de que asiente en ciego o colon derecho, hemicolectomía derecha con ileotransversostomía; en colon transverso, colectomía transversa, y en izquierdo puede realizarse una resección segmentaria. En los casos de laparotomía urgente por perforación u obstrucción con compromiso vascular de una neoplasia de colon izquierdo, después de resecar el segmento de colon correspondiente, se realizará la llamada operación de Hartmann o colostomía de descarga provisional.

Para valorar correctamente si una resección ha sido realmente curativa, se recomienda que en los informes anatomopatológicos se especifique el margen de circunferencias. Además, se debe intensificar el aislamiento de ganglios linfáticos a fin de evitar una infraestadificación tumoral.

Tanto las suturas mecánicas como la cirugía laparoscópica han venido a facilitar la labor quirúrgica, unas por el considerable ahorro de tiempo que representan, las otras por ser menos agresivas en su ejecución y garantizar la práctica de intervenciones oncológicamente correctas.

Bibliografía (trabajo de campo). Rosabel Soriano Alcahut. 2/11/2011

Cirugía laparoscópica avanzada; aparato digestivo (en línea). Zaragoza: Resa Bienzobas, J.J. 2003. Resección laparoscópica de colon; una técnica innovadora con grandes ventajas. Laparoscopia-avanzada.com

He elegido esta página web porque explica muy claramente lo que es una laparoscopia y sus ventajas, sin entrar en complicados tecnicismos.

CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA DEL COLON  Y SUS VENTAJAS

La cirugía laparoscópica del colon se utiliza para la extracción de una porción del colon, sin necesidad de realizar una gran incisión en el abdomen, trabajando a través de cuatro pequeños orificios de 15 milímetros. Por estos orificios se introducen una cámara y el instrumental quirúrgico de disección, de corte y de sutura. La porción del intestino grueso se extrae por una pequeña incisión de 5 milímetros situada generalmente en la zona más inferior del abdomen.

Para este técnica es imprescindible posee una alta especialización técnica y tecnológica, por ello no todos los cirujanos pueden llevarla a cabo, ni en todos los hospitales puede realizarse.

Utilizando un trocar o cánula (tubo delgado) el cirujano penetra en el abdomen a través del ombligo. Un laparoscopio (un fino telescopio) conectado a una cámara especial es introducido mediante el tubo, otorgando al cirujano una imagen aumentada de los órganos internos del paciente en una pantalla de televisión, el cirujano trabaja observando dicha pantalla. Otras cánulas son introducidas para permitirle al cirujano separar cuidadosamente el colon de sus adherencias y extraerlo a través de una pequeña apertura. A continuación de que el cirujano ha extirpado una parte del colon, las mínimas incisiones son cerradas con unos puntos.

Las ventajas que tiene dicha técnica mínimamente invasiva son varias; al realizarse heridas limitadas, el dolor es menor. En consecuencia, la movilización del paciente es mayor, de esta forma mejoras el estado general y de ánimo del paciente, evitando trombosis y embolias. También la dinámica respiratoria es mejor, eludiendo neumonías y complicaciones respiratorias, etc.

Al ser las incisiones tan pequeñas, la posibilidad de infección de la herida prácticamente no existe y las eventraciones, o lo que es lo mismo, las hernias en la herida operatoria, desaparecen en la cirugía laparoscópica. El trato cuidadoso y sutil del intestino, mediante pinzas, sin necesidad de agarrarlo con la mano, influye en que recupere su movilidad antes, por lo que la ingesta es más rápida y los alimentos se toleran mejor. Todo ello influye recuperación mejor y en un menor período de tiempo.

Y además de todas estas ventajas también es importante incluir que las cicatrices serán menores, es decir, obtendremos un mejor resultado estético que con la cirugía convencional.

Aunque siempre tenemos que tener en cuenta que os resultados pueden variar según el tipo de procedimiento y de la condición general del paciente.

Bibliografía (trabajo de campo). Rosabel Soriano Alcahut. 29/10/2011

Schwartz Shires S. Principios de cirugía. Vol 2. 5ªed..México: Interamericana - McGRaw-Hill; 1989. p. 1110-1113

Alós R. Cirugía en la enfermedad inflamatoria intestinal. 1ªed..Madrid: Adalia

He elegido estos libros porque uno de ellos ellos explica ampliamente en que consiste la enfermedad y otro de ellos concreta los tipos de intervenciones quirúrgicas.

ENFERMEDAD DE CROHN

La enfermedad de Crohn, enfermedad inespecífica del intestino, consiste en una inflamación transmural que predomina en la submucosa y que da un aspecto de empedrado. Es típico que haya edema de la submucosa, agregación linfoide y, por último, fibrosis.

Cuando es grave y crónica, la pared del intestino se engruesa y se vuelve rígida, y la grasa del mesenterio invade la pared intestinal. El dato histológico distintivo de este padecimiento es el granuloma epitelioide parecido al sarcoide, el cual se encuentra en cerca del 50% a 70% de los casos y es por esto que el trastorno también se le denomina enfermedad granulomatosa del intestino.

La cirugía de la enfermedad de crohn no tiene una intención curativa debido a que la enfermedad puede aparecer en otros lugares del aparato digestivo distintos al operado (debido a que esta enfermedad puede afectar a cualquier lugar del tubo digestivo) , o bien, porque recurra la enfermedad en los bordes de la zona intervenida.

Cirugía urgente en la EC.

La necesidad de realizar intervenciones de urgencia a disminuido, todavía es necesaria en los casos de complicaciones muy graves como la hemorragia masiva e incontrolable, la perforación intestinal, la obstrucción aguda intestinal que no responde a tratamiento médico y la colitis fulminante (inflamación muy grave del colon). Cuando ocurre alguno/os de los acontecimientos anteriores suele emplearse la colectomía subtotal o total con ileostomía. Se trata de extraer prácticamente todo el colon abocando el final del intestino delgado (ileon) a la piel del abdomen. Además se deja un resto del tramo del colon (recto y/o sigma) que no se extirpa. En un principio estos extremos no se unen porque es las urgencias lo prioritario es salvar la vida al paciente y no hacer suturas intestinales debido a el gran riesgo de que falle la cicatrización.

Pasados unos meses, si el paciente lo desea y si el muñón del recto que se dejó esta sano, se intentará una reconstrucción como la que se realiza en situaciones de cirugía programada. En ese caso se sutura la ileostomía y se reestablece el tránsito intestinal poniendo en contacto el ileon a ese muñón rectal y por tanto empezando nuevamente la eliminación de las heces a través del ano. Si ocurriera que el recto no esta sano hay que realizar un reservorio ileoanal.

Cirugía programada en la EC.

Las indicaciones de cirugía programada varían dependiendo del comportamiento de la enfermedad.

La enfermedad de Crohn con comportamiento inflamatorio produce diarrea, dolor abdominal, fiebre y expulsión de sangre (menos frecuente que en la colitis ulcerosa). Suele tratarse con medicamentos, pero cuando el paciente no mejora se recurre a la cirugía. Tiende realizarse la extirpación o resección del segmento de intestino afectado.

La enfermedad de Crohn con comportamiento estenosante (u obstructivo) destaca por el desarrollo de "estrecheces" en el intestino que dificultan el paso de los alimentos y/o heces y, por tanto, ocasionan la aparición de dolor abdominal de tipo retortijón, estreñimiento, hinchazón abdominal, nauseas y vómitos. A veces se debe a la formación de una cicatriz (fibrosis) tras la inflamación que ya no mejora con fármacos que actúan sobre la inflamación y, por tanto, hay que recurrir al tratamiento quirúrgico. Para ello pueden realizarse diversas técnicas:

Resección intestinal y anastomosis: Extirpación o resección de la zona estrechada con unión posterior de los dos extremos.

Estricturoplastia: Últimamente se tiende a realizar cada vez más. Consiste en realizar una incisión a lo largo del asa intestinal estrechada y posteriormente suturarlo en sentido transversal sin extirpar esa zona. De esa forma se consigue que la luz intestinal sea más ancha y así evitamos que como consecuencia de resecciones intestinales repetidas el paciente termine desarrollando el llamado "Síndrome de intestino corto", complicación grave en el que el paciente tiene muy serios problemas nutricionales al no haberle quedado intestino suficiente para la digestión y asimilación de los alimentos que ingerimos.

Bibliografía (trabajo de campo). Rosabel Soriano Alcahut. 05/10/11

BIBLIOGRAFÍA:

Parrilla Paricio P, Luján Mompean J, Hernández Aguera Q. Apendicitis aguda. En: Parrilla P, Landa García J.I. Cirugía Asociación Española de Cirujanos. Madrid: Médica Panamericana; 2010. p. 469-474.

He seleccionado este libro porque trata de manera clara y extensa las cirugías del aparato digestivo, concretamente en este caso, la apendicitis aguda.

APENDICITIS AGUDA

INTRODUCCIÓN

La apendicitis aguda es la urgencia quirúrgica abdominal más frecuente. La máxima incidencia tiene lugar entre la segunda y la tercera década de la vida, para disminuir a medida que nos acercamos a las edades extremas.

Su gravedad ha ido disminuyendo paulatinamente a lo largo de este siglo debido, entre otros factores, a un diagnóstico y tratamiento más precoz.

ETIOPATOGENIA

El mecanismo patogénico fundamental es la obstrucción de la luz apendicular. Su causa más frecuente es la hiperplasia de los folículos linfoides submucosos. Existe un paralelismo entre la cantidad de tejido linfático en el apéndice y la frecuencia de la apendicitis aguda, con un pico máximo en la adolescencia. En el adulto, el agente obstructor más habitual son las concreciones fecales (fecalitos).

Sin embargo, se ha sugerido que la obstrucción de la luz apendicular puede ser iniciada por una ulceración en la mucosa apendicular, de posible etiología infecciosa. La obstrucción de la luz apendicular condiciona un aumento de la presión intraluminal por secreciones, así como de la proliferación bacteriana, y un compromiso de la irrigación vascular, que puede provocar necrosis de la pared y perforación.

ANATOMÍA PATOLÓGICA

Se distinguen cuatro estadios evolutivos:

• ·         Apendicitis catarral o mucosa: se caracteriza por hiperemia, edema y erosiones de la mucosa, junto a un infiltrado inflamatorio en la submucosa.
• ·         Apendicitis flemonosa: el aumento de la presión intraluminal condiciona una isquemia de la pared que favorece la proliferación bacteriana en todas las capas.
• ·         Apendicitis purulenta: el exudado de la luz se torna purulento, apareciendo microabscesos en el espesor de la pared. El apéndice se muestra muy distendido y rígido, pudiendo existir un exudado purulento periapendicular.
• ·         Apendicitis gangrenosa: aparecen zonas de necrosis, que provocan la perforación y contaminación purulenta de la cavidad abdominal. Una vez que se ha producido la perforación apendicular, existen distintas posibilidades evolutivas:

                

                     -Peritonitis circunscrita: es la más frecuente. El organismo intenta delimitar el proceso inflamatorio, por lo que se adhieren asas intestinales, epiplón, peritoneo parietal u otras vísceras vecinas, bloqueando el foco supurativo y dando lugar a un absceso o plastrón apendicular. El absceso está limitado por una pared de nueva formación, y contiene pus. Si no se drena, puede fistulizar en la pared abdominal o en alguna víscera vecina (por ejemplo en el recto). El platrón está peor limitado que el absceso, y no ofrece colección purulenta.

                   -Peritonitis aguda difusa: suele aparecer en personas con defensas generales debilitadas (ancianos o inmunodeprimidos) o locales (niños con epiplón mayor poco desarrollado), así como en los casos de evolución ultrarrápida (apendicitis gangrenosa fulminante).

DIAGNÓSTICO

Datos clínicos

          

El síntoma más importante es el dolor abdominal. Inicialmente es de tipo visceral por distensión apendicular, poco intenso y mal localizado en el epimesogastrio. Posteriormente (4-6 horas más tarde), cuando el peritoneo visceral del apéndice participa del proceso inflamatorio, el dolor se localiza en la fosa ilíaca derecha y es de carácter somático, continuo, de mayor intensidad, agravándose con los movimientos o los incrementemos de la presión abdominal.

 

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

El tratamiento quirúrgico puede llevarse a cabo mediante, apendicectomía laparoscópica, o bien, realizar una apendicetomía abierta.

Apendicectomía laparoscópica

Utiliza tres puertos de entrada: umbilical para la óptica, en hipocondrio derecho y en fosa iliaca izquierda. Tras confirmar el diagnóstico de apendicitis aguda se procede a seccionar el meso apéndice y la base apendicular, ésta última con endograpadora. El meso apéndice es preferible que sea ligado con endoloop por su seguridad, rapidez y economía. No es necesario invaginar el muñón apendicular. El procedimiento de lavado de la cavidad peritoneal y la indicación de drenaje son similares a los de la apendicetomía abierta.

Apendicectomía abierta

La incisión más frecuente es la de McBurney en la fosa ilíaca derecha, aunque en casos de abdomen agudo de etiología incierta se suelen realizar una pararectal derecha o una laparotomía media por la posibilidad de tener que ampliar la incisión.

La intervención consiste en localizar y disecar el apéndice inflamado en toda su longitud, seccionar el meso apendicular y ligar la base del apéndice. El muñón apendicular se invagina con una sutura en bolsa de tabaco, aunque este gesto quirúrgico es innecesario, ya que su omisión no aumenta la morbimortalidad. Se termina la intervención con el cierre de peritoneo, aponeurosis y piel.

COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS

Suelen presentarse en las apendicitis complicadas con perforación y evolución a plastrón, absceso o peritonitis aguda difusa, siendo raras en las apendicitis no evolucionadas.

Complicaciones precoces

Se consideran precoces aquellas que ocurren en los treinta días tras la intervención. La más frecuente es la infección de la herida abdominal, que ocurre a los 4-7 días de la intervención quirúrgica y se manifiesta por fiebre, más dolor, tumor, calor y rubor en la herida quirúrgica, y otras veces solamente aparecen fiebre y dolor en la herida; su tratamiento es la retirada de puntos, drenaje del absceso y dejar que la herida cierre por segunda intención.

Entre las complicaciones infecciosas, también tenemos los abscesos intraabdominales, principalmente tras una apendicitis perforada. Se manifiestan por fiebre en agujas y malestar general entre el sexto y el décimo día postoperatorio.

Complicaciones tardías

Ocurren después de treinta días tras la cirugía. Son fundamentalmente la eventración (que es rara en la incisión de McBurney o en las transversas, y más frecuente en las laparotomías medias o pararrectales, existiendo con frecuencia el antecedente de infección de la herida operatoria) y la obstrucción mecánica producida por adherencias. Ambas son muy raras cuando la apendicectomía se realiza por vía laparoscópica. La infertilidad por la obstrucción de trompas es otra complicación a tener en cuenta, sobre todo en apendicitis perforadas.