Bibliografia: Lewis S, Heitkemper M, Dirksen S. Historia clinica de salud y examen físico. En: Lewis S, Heitkemper M, Dirksen Senfermería Medicoquirúrgica Valoración y Cuidados de Problemas Clínicos. 6ªed. Madrid: Elsevier; 2004: 31-43
La enfernera logra su cometido de ayudar a los demás a resolver sus problemas reales y/o
potenciales mediante el empleo del proceso enfermero, que consta de cinco fases:
valoración,diagnóstico,planificación,ejecución y evaluación.
potenciales mediante el empleo del proceso enfermero, que consta de cinco fases:
valoración,diagnóstico,planificación,ejecución y evaluación.
Existe un orden básico para el proceso enfermero,comenzando con la valoración, esta
proporcionar los datos en los que se basa el plan, por lo tanto,la recogida de datos es un
prerequisito para el diagnostico, la planificación y la intervención.
La información obtenida durante esta fase contribuye a una base de datos que engloba toda la
información sanitaria acerca del paciente y que permite a la enfermera la emisión de un juicio o
diagnostico sobre el estado de salud del paciente, actual y anterior, y proporciona una linea
basal frente a la cual se pueden evaluar cambios futuros. Esta base de datos incluye la historia
enfermera, donde se recogen datos subjetivos (sintomas) y la exploración física, donde se
recogen datos objetivos (signos), también incluye los resultados de laboratorio, pruebas
diagnosticas y la información aportada por otros profesionales sanitarios.
En la historia de enfermeria la información se recoge mediante la entrevista con el paciente.
Además de la recogida inicial de información , se incluye la valoración del paciente según los
patrones funcionales de M. Gordon, que van a facilitar la recogida sistemática de datos y, por lo
tanto, el proceso de diagnostico enfermero.También se debe incluir la historia clinica de salud
anterior, las medicaciones y las intervenciones quirurgicas.
Los datos objetivos, se recogen tras la historia enfermera, mediante un reconocimiento general
del paciente (que ya se inició durante la entrevista) y mediante un examen físico, que es una
valoración sistemática del estado físico y mental del paciente. Para llevar a cabo el examen
físico se usan cuatro técnicas principales, con la siguiente secuencia: inspección, palpación,
percusión y auscultación, excepto la valoración abdominal ( la auscultación se hará antes de la
percusón y palpación).
Después de completar la historia y el examen fisico la enfermera agrupa y analiza los datos
para crear una lista de diagnosticos enfermeros y problemas de colaboración
Aunque la valoración se identifica en el primer paso del proceso de enfermeria, se debe llevar a
cabo continuamente durante todo el proceso para valorar el diagnostico, evaluar las respuestas
del paciente a las intertvenciones de enfermeria y determinar hasta que punto se han alcanzado
los resultados y objetivos del paciente.
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