La valoración como componente clave en la toma de decisiones clínicas, y como parte primordial en el proceso enfermero, se realizará por parte del enfermero cada vez que haya contacto con el paciente. Consistiendo en la recogida de datos de carácter holístico, que abarca tanto las dimensiones físicas, evolutivas, intelectuales, sociales y espirituales del paciente. Estos signos y síntomas serán reflejados en la historia clínica del paciente y servirán para la realización de los diagnósticos de enfermería.
En valoración de enfermería se pueden diferenciar varias formas de recoger y organizar los datos: la entrevista, la historia clínica y la exploración física(EF). Cada una de estas formas tiene una organización o sistemática establecida para alcanzar un propósito específico.
Dentro de la entrevista, apoyada también en la observación, se obtiene información subjetiva (la que nos cuenta el paciente). Una buena entrevista debe estar bien estructurada, en ella se distinguen varias fases, como son: la preparación (apoyarse en la historia clínica del paciente, limitada en caso de ser la primera vez); orientación (exposición al paciente de la finalidad, la confidencialidad y el tipo de preguntas que se le harán); de trabajo (recogida de datos según un modelo que luego serán verificados en la EF. El profesional hará uso de técnicas y estrategias básicas de comunicación como identificación y resolución de problemas, preguntas directas y abiertas, utilizar los silencios, la escucha atenta, aceptación tácita, parafrasear, etc… );y de terminación (resumir la información obtenida, preparándolo para la exploración física).
La historia clínica, que irá nutriéndose a partir de datos obtenidos en la entrevista, y que se realizará antes de la exploración física, seguirá un modelo organizado de recogida de datos. En casi todos los centros sanitarios se sigue el modelo de los patrones funcionales, planteado por Marjory Gordon. Toda esta recogida de datos subjetivos nos dará indicios para encaminar la exploración física.
La exploración física se realizará utilizando las técnicas de inspección, auscultación, palpación y percusión. En ella se obtendrán datos objetivos que se aportarán a la historia clínica o verificarán datos ya obtenidos en la entrevista.
Bibliografía.
Potter,P.A. Guía clínica de enfermería-Valoración de la salud. 3ªed. Madrid: Mosby/Doyma Libros;1995.
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