BIBLIOGRAFÍA:
Parrilla Paricio P, Luján Mompean J, Hernández Aguera Q. Apendicitis aguda. En: Parrilla P, Landa García J.I. Cirugía Asociación Española de Cirujanos. Madrid: Médica Panamericana; 2010. p. 469-474.
He seleccionado este libro porque trata de manera clara y extensa las cirugías del aparato digestivo, concretamente en este caso, la apendicitis aguda.
APENDICITIS AGUDA
INTRODUCCIÓN
La apendicitis aguda es la urgencia quirúrgica abdominal más frecuente. La máxima incidencia tiene lugar entre la segunda y la tercera década de la vida, para disminuir a medida que nos acercamos a las edades extremas.
Su gravedad ha ido disminuyendo paulatinamente a lo largo de este siglo debido, entre otros factores, a un diagnóstico y tratamiento más precoz.
ETIOPATOGENIA
El mecanismo patogénico fundamental es la obstrucción de la luz apendicular. Su causa más frecuente es la hiperplasia de los folículos linfoides submucosos. Existe un paralelismo entre la cantidad de tejido linfático en el apéndice y la frecuencia de la apendicitis aguda, con un pico máximo en la adolescencia. En el adulto, el agente obstructor más habitual son las concreciones fecales (fecalitos).
Sin embargo, se ha sugerido que la obstrucción de la luz apendicular puede ser iniciada por una ulceración en la mucosa apendicular, de posible etiología infecciosa. La obstrucción de la luz apendicular condiciona un aumento de la presión intraluminal por secreciones, así como de la proliferación bacteriana, y un compromiso de la irrigación vascular, que puede provocar necrosis de la pared y perforación.
ANATOMÍA PATOLÓGICA
Se distinguen cuatro estadios evolutivos:
- · Apendicitis catarral o mucosa: se caracteriza por hiperemia, edema y erosiones de la mucosa, junto a un infiltrado inflamatorio en la submucosa.
- · Apendicitis flemonosa: el aumento de la presión intraluminal condiciona una isquemia de la pared que favorece la proliferación bacteriana en todas las capas.
- · Apendicitis purulenta: el exudado de la luz se torna purulento, apareciendo microabscesos en el espesor de la pared. El apéndice se muestra muy distendido y rígido, pudiendo existir un exudado purulento periapendicular.
- · Apendicitis gangrenosa: aparecen zonas de necrosis, que provocan la perforación y contaminación purulenta de la cavidad abdominal. Una vez que se ha producido la perforación apendicular, existen distintas posibilidades evolutivas:
-Peritonitis circunscrita: es la más frecuente. El organismo intenta delimitar el proceso inflamatorio, por lo que se adhieren asas intestinales, epiplón, peritoneo parietal u otras vísceras vecinas, bloqueando el foco supurativo y dando lugar a un absceso o plastrón apendicular. El absceso está limitado por una pared de nueva formación, y contiene pus. Si no se drena, puede fistulizar en la pared abdominal o en alguna víscera vecina (por ejemplo en el recto). El platrón está peor limitado que el absceso, y no ofrece colección purulenta.
-Peritonitis aguda difusa: suele aparecer en personas con defensas generales debilitadas (ancianos o inmunodeprimidos) o locales (niños con epiplón mayor poco desarrollado), así como en los casos de evolución ultrarrápida (apendicitis gangrenosa fulminante).
DIAGNÓSTICO
Datos clínicos
El síntoma más importante es el dolor abdominal. Inicialmente es de tipo visceral por distensión apendicular, poco intenso y mal localizado en el epimesogastrio. Posteriormente (4-6 horas más tarde), cuando el peritoneo visceral del apéndice participa del proceso inflamatorio, el dolor se localiza en la fosa ilíaca derecha y es de carácter somático, continuo, de mayor intensidad, agravándose con los movimientos o los incrementemos de la presión abdominal.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
El tratamiento quirúrgico puede llevarse a cabo mediante, apendicectomía laparoscópica, o bien, realizar una apendicetomía abierta.
Apendicectomía laparoscópica
Utiliza tres puertos de entrada: umbilical para la óptica, en hipocondrio derecho y en fosa iliaca izquierda. Tras confirmar el diagnóstico de apendicitis aguda se procede a seccionar el meso apéndice y la base apendicular, ésta última con endograpadora. El meso apéndice es preferible que sea ligado con endoloop por su seguridad, rapidez y economía. No es necesario invaginar el muñón apendicular. El procedimiento de lavado de la cavidad peritoneal y la indicación de drenaje son similares a los de la apendicetomía abierta.
Apendicectomía abierta
La incisión más frecuente es la de McBurney en la fosa ilíaca derecha, aunque en casos de abdomen agudo de etiología incierta se suelen realizar una pararectal derecha o una laparotomía media por la posibilidad de tener que ampliar la incisión.
La intervención consiste en localizar y disecar el apéndice inflamado en toda su longitud, seccionar el meso apendicular y ligar la base del apéndice. El muñón apendicular se invagina con una sutura en bolsa de tabaco, aunque este gesto quirúrgico es innecesario, ya que su omisión no aumenta la morbimortalidad. Se termina la intervención con el cierre de peritoneo, aponeurosis y piel.
COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS
Suelen presentarse en las apendicitis complicadas con perforación y evolución a plastrón, absceso o peritonitis aguda difusa, siendo raras en las apendicitis no evolucionadas.
Complicaciones precoces
Se consideran precoces aquellas que ocurren en los treinta días tras la intervención. La más frecuente es la infección de la herida abdominal, que ocurre a los 4-7 días de la intervención quirúrgica y se manifiesta por fiebre, más dolor, tumor, calor y rubor en la herida quirúrgica, y otras veces solamente aparecen fiebre y dolor en la herida; su tratamiento es la retirada de puntos, drenaje del absceso y dejar que la herida cierre por segunda intención.
Entre las complicaciones infecciosas, también tenemos los abscesos intraabdominales, principalmente tras una apendicitis perforada. Se manifiestan por fiebre en agujas y malestar general entre el sexto y el décimo día postoperatorio.
Complicaciones tardías
Ocurren después de treinta días tras la cirugía. Son fundamentalmente la eventración (que es rara en la incisión de McBurney o en las transversas, y más frecuente en las laparotomías medias o pararrectales, existiendo con frecuencia el antecedente de infección de la herida operatoria) y la obstrucción mecánica producida por adherencias. Ambas son muy raras cuando la apendicectomía se realiza por vía laparoscópica. La infertilidad por la obstrucción de trompas es otra complicación a tener en cuenta, sobre todo en apendicitis perforadas.
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